“Есть ли анальный секс после удаления геморроя?” Такой вопрос прислал мне в личку один из моих читателей. Отличный вопрос вознагражден месячным доступом в мой ТГ-канал, в котором я объявляю неделю анальной реабилитации. Спойлер: основное осложнение операций на анальном канале - рубцовая стриктура - циркулярное сужение анального канала за счет рубцов. Порой такая ситуация требует повторной операции. Короче, на этой неделе говорим о том, какие осложнения могут быть, как их вовремя распознать и максимально не попасть повторно на операционный стол. И когда можно возвращаться к анальным практикам без ущерба. И кроме того, напоминаю, что мне в личку можно слать вопросы по любой теме - автор лучшего вопроса недели будет получать месячный доступ в мой ТГ-канал. Всем остальным - велком! web.tribute.tg/s/11NH

Вопрос занятный. Честно говоря, никогда над таким не задумывался, но отвечать надо. Как всегда со строгих позиций доказательной медицины, анатомии и физиологии. Прямая кишка - это конечный отдел толстого кишечника. Основные факторы риска развития колоректального рака хорошо изучены и подтверждены масштабными многолетними исследованиями: - Генетическая предрасположенность (семейный аденоматоз, синдром Линча). - Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). - Образ жизни и питание (рацион с дефицитом клетчатки, избытком красного и переработанного мяса, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, ожирение). - Аденоматозные полипы кишечника (предрак). Ни в одних действующих международных клинических рекомендациях (NCCN, ESMO, ASCRS) семенная жидкость или особенности анальных практик не рассматриваются как фактор риска или триггер канцерогенеза прямой кишки. Никаких статистически значимых эпидемиологических данных, связывающих эякулят в просвете кишки с частотой возникновения КРР, не существует. Иммуносупрессивные свойства спермы. Автор вопроса отчасти прав: семенная жидкость действительно обладает локальными иммуносупрессивными свойствами. Зачем это нужно? Сперма действительно содержит факторы (например, простагландины, цитокины, TGF-beta и др.), которые временно подавляют местный иммунный ответ в женских репродуктивных путях. Это необходимо, чтобы женский организм не отторг сперматозоиды (ведь они несут чужеродный генетический материал) до момента оплодотворения. Почему это не работает в прямой кишке как канцероген? Анатомический и клеточный барьер. Слизистая оболочка прямой кишки состоит из однослойного цилиндрического эпителия, покрытого плотным слоем защитной слизи, и обладает мощной собственной иммунной системой (лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником - GALT). Однако кратковременный контакт с биологическими жидкостями не способен вызывать длительную, системную или патологическую иммуносупрессию, приводящую к злокачественной трансформации эпителиоцитов. Время экспозиции. Прямая кишка - это орган экскреции. Физиологически содержимое находится там не для “хранения”, а готовится к эвакуации. Механизмы перистальтики и естественного очищения быстро выводят содержимое наружу. Канцерогенез - это долгий процесс: Рак кишечника развивается годами (чаще всего через аденома-карциномную последовательность на фоне хронического воспаления или мутаций). Разовое или регулярное попадание белкового секреторного субстрата не повреждает ДНК эпителиоцитов так, чтобы запустить бесконечный опухолевый рост. Но все-таки определенные риски “хранения” спермы в прямой кишке есть. - Локальный дисбиоз и нарушение микробиома Микрофлора прямой кишки имеет свой тонкий баланс (преобладают анаэробы, лакто- и бифидобактерии). Эякулят - это богатая белковая среда с определенным pH и ферментным составом. Застой чужеродной органической среды создает идеальный питательный субстрат для условно-патогенной флоры (в том числе грибов). Это может провоцировать локальные воспалительные процессы слизистой (проктит), сопровождающиеся дискомфортом, зудом, жжением и патологическими выделениями. - Риск инфекций (ИППП и кишечные патогены) Сперма является “активным вектором” для передачи инфекций, передающихся половым путем (ВПЧ, хламидиоз, гонорея, сифилис, ВИЧ, гепатиты). Слизистая прямой кишка тонкая, имеет богатую капиллярную и лимфатическую сеть. В отличие от многослойного плоского эпителия влагалища, однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки гораздо легче проницаем для ряда инфекционных агентов. Длительный контакт эякулята со слизистой при наличии микротрещин многократно повышает риск инфицирования. - Раздражение Семенная жидкость содержит простагландины, ферменты и другие белки, задача которых - стимулировать сокращения матки и обеспечивать жизнедеятельность сперматозоидов в щелочной среде. Длительное нахождение чужеродного секреторного агента может вызывать избыточную стимуляцию рецепторов, усиливать перистальтику не в самый подходящий момент, приводить к ложным позывам (тенезмам) и ощущению постоянного дискомфорта в малом тазу. Если резюмировать, то риск развития рака при “хранении” спермы не повышается, в отличие от рисков других патологических состояний. Поэтому не устану повторять - анальный секс только с презервативом - практически тотальная защита от биологических агентов в обе стороны.

Вторничная матчасть | S01E17 Посткоитальный цистит и посткоитальный уретрит. Краткий гайд для всех, кто занимается сексом. Что это такое? Это воспаление мочевого пузыря (цистит) чаще всего у женщин и мочеиспускательного канала (уретрит) чаще у мужчин, которое имеет четкую временнУю связь с половым актом - симптомы развиваются в течение 24-48 часов после коитуса. До 20-30% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с этой проблемой. Среди МСМ (мужчин, имеющих секс с мужчинами) посткоитальный уретрит встречается примерно в 25% случаев после незащищенного анального секса. Речь не идет об инфекциях, передающихся половым путем - гонорее, хламидиозе, микоплазме и прочих. Эти воспаления вызываются транслокацией (перемещением) условно-патогенной микрофлоры из влагалища и прямой кишки в уретру и мочевой пузырь. Анатомический контекст У женщин: уретра короткая - около 3 см, и ее наружное отверстие расположено близко ко входу во влагалище. Это облегчает транслокацию микрофлоры из нестерильного влагалища в стерильный мочевой пузырь во время полового акта. В норме вагинальный микробиом "дружит" с организмом, но при нарушении микробного пейзажа или при низком анатомическом расположении уретры часть микробов неизбежно забрасывается внутрый во время фрикций. У МСМ: классическая ситуация уретрита возникает при незащищенном анальном сексе, когда кишечные бактерии партнера оказываются в уретре. Чаще всего триггером становится эякуляция непосредственно в прямую кишку. Клиническая картина Итак, если в течение суток-двух после секса возникают рези и жжение при мочеиспускании, а мазок на ИППП отрицательный - следует обсудить с лечащим врачом вероятность посткоитального воспаления. Как профилактировать? - Обязательно опорожнять мочевой пузырь сразу после полового акта для механического вымывания микрофлоры из уретры. - Парни, при анальном сексе используйте презервативы и старайтесь избегать эякуляции внутрь. - Исследуйте микробный пейзаж мочеполового тракта, чтобы понимать реальную картину и при необходимости проводить таргетную коррекцию, а не пить антибиотики наугад. - И обязательно к врачу - не пейте всякие травяные сборы, не принимайте антибиотики без назначения врача и не терпите

Сегодня Международный день колопроктолога. С чем я себя и вас поздравляю. По этому поводу вот вам мое фото для комментов и советов по блефаропластике. И два действительно исторических факта про проктологию, которые доказывают, что наша специальность буквально вершила судьбы империй. Факт № 1. Как королевская задница подняла хирургию. Много столетий хирургия не числилась медицинской наукой, а хирургов считали цирюльниками-парикмахерами, которые своими бритвами вскрывали гнойники. Короче, за врачей хирургов никто не принимал - пока во Франции не воцарился Король-солнце Людовик XIV. В 45 лет монарх заработал острый парапроктит, который, судя по всему, вскрылся сам, оставив после себя цветущий параректальный свищ. Придворные лекари годами лечили короля припарками и клизмами, доведя его до ручки. Наконец, в 1686 году главный королевский хирург Шарль-Франсуа Феликс решился на операцию. Предварительно он несколько месяцев тренировался на бедняках в парижских больницах и даже сконструировал для короля уникальный изогнутый скальпель. Операция прошла успешно, король поправился и щедро вознаградил Феликса, а хирургия с этого момента вошла в академическую медицинскую семью. Факт № 2. Наполеон, Ватерлоо и тромбоз. Наполеон Бонапарт годами страдал геморроем. И 18 июня 1815 года, в день битвы при Ватерлоо, у него случился жесточайший острый тромбоз геморроидальных узлов. Боль была такой силы, что император физически не мог сидеть в седле и управлять войсками верхом - ему приходилось руководить из экипажа, что в разы ухудшило обзор и оперативность связи с маршалами. Плюс назначенные врачами опиаты притупили его концентрацию. Историки сходятся во мнении, что этот "проктологический фактор" стал одной из веских причин поражения французской армии. Так что недооценивать нашу работу исторически опасно для государства. С праздником, коллеги!

Понедельничное repetitio est mater studiorum (повторение - мать учения) S01E17 Гель для УЗИ в качестве интимной смазки - дёшево и сердито? Ну в самом деле заманчиво - гель для УЗИ стоит по сравнению с лубрикантами в разы дешевле, его много, он скользит, а производители смазок просто устроили ценовой сговор, капиталисты проклятые. Но, нет, нет и еще раз нет - как врач-колопроктолог ответственно и профессионального заявляю - использование геля для УЗИ в качестве смазки для любого вида секса - анального, вагинального недопустимо и несет серьезные риски для всех участников. Подробные подробности ниже: Основная задача геля для УЗИ - проведение акустических волн. Ультразвуковое исследование работает за счет высокочастотных звуковых волн, которые испускает датчик, волны эти отражаются от внутренней среды и таким образом строится “картинка” на мониторе аппарата. Главная физическая проблема ультразвука - его “панический страх” перед воздухом. Коэффициент отражения звуковой волны на границе “кожа - воздух” составляет почти 99%: без специальной среды сигнал просто отразится от поверхности кожи и не покажет врачу ничего, кроме белого шума. Гель полностью вытесняет микрослой воздуха между датчиком и кожей. Благодаря высокой плотности и определенному акустическому сопротивлению, близкому к тканям человека, гель служит идеальным проводником звуковой волны внутрь тела и обратно. “Ну и славно. Спасибо за физику, но это же не означает, что гель нельзя использовать для секса?” - скажут оппоненты, закупившие уже несколько канистр этого геля. А вот и нет. Физику мы разобрали, обратимся к химии. Основа любого УЗИ-геля - очищенная вода (более 90%), но за удержание этой воды отвечает довольно агрессивная химическая матрица: Карбомер - высокомолекулярный полимер, создающий плотную структуру, плюсом идут щелочные агенты (например, триэтаноламин). Влагоудерживающие агенты: Пропиленгликоль или глицерин, которые не дают гелю испариться с кожи в ходе сканирования. Консерванты (парабены, феноксиэтанол, биоциды): Поскольку гель хранится в открывающихся тубах и постоянно контактирует с руками врача-исследователя, частями аппарата, в него добавляют мощные консерванты и антисептики для подавления роста бактерий и грибков. Кожа человека имеет защитный липидный (кислый) мантийный слой с pH около 4.5–5.5. Наружный эпидермис состоит из ороговевших клеток, поэтому кратковременный контакт с УЗИ-гелем (нанесенным на 5-15 минут исследования) здоровая кожа переносит спокойно. Совсем иначе устроены слизистые оболочки (влагалища или прямой кишки): - Тонкий эпителий: Здесь нет рогового слоя, клетки уязвимы к механическому и химическому раздражению извне. - Кислая среда и микрофлора: Во влагалище за баланс отвечают лактобактерии, поддерживающие строгий pH (3.8-4.5). УЗИ-гели имеют нейтральный или слабощелочной pH (6.0-7.0) - такой уровень необходим для оптимального прохождения ультразвука, но он защелачивает влагалищную среду, убивая полезную микрофлору и открывая путь патогенам (гарднерелла, кандидоз). “Так-то оно может и так, но вот мне делали УЗИ простаты и врач смазал датчик гелем и преспокойно засунул мне его туда, нисколько не переживая и “защелаченности” моей прямой кишки!” - в очередной раз восклицают счастливые владельцы годичного запаса акустического геля. Тоже верно, но есть, как говорится, нюансы: диагностическое исследование длится считанные минуты. Слизистая не успевает среагировать на химическое раздражение и сдвиг pH так катастрофически, как при полноценном половом акте, длящемся дольше и сопровождающемся интенсивным трением. Ну и количество геля, конечно же не сопоставимо - сколько мы применяем при УЗИ и сколько при сексе - постоянно подливаем. Ну и последняя дисциплина после физики и химии - механика. УЗИ-гель рассчитан на мягкое и неспешное скольжение датчика по коже. Под воздействием температуры тела и циклического механического трения высокой интенсивности (во время секса) полимерная сетка карбомера разрушается: вода испаряется, а загуститель скатывается в микрочастицы. Вместо смазки вы получаете эффект “наждачной бумаги”, а значит и микротравмы слизистой со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому УЗИ-гель такой дешевый - это не сложная химическая субстанция для кратковременного проведения звуковых волн. Использовать гель для УЗИ в качестве анальной/вагинальной смазки - это всё равно, что заливать в двигатель BMW тракторное масло.

Воскресное немедицинское обо всем | S01E16 Еще один фильм, который я очень рекомендую к просмотру. Уверен, что сейчас никакого прокатного удостоверения ему бы не дали, а его просмотр приравняли бы к “оскорблениям чувств верующих”. Но в 1999 году этот фильм в прекрасном дубляже показывали в кинотеатрах. Хотя, как мне кажется, это один из самых религиозных фильмов конца XX - начала XXI века. Итак, “Догма” - фильм 1999 года про двух падших ангелов, которые хотят вернуться на небеса, сотруднице абортария и дальней родственнице Иисуса Христа, которая должна им помешать. Фильм невероятно смешной, полный религиозной иронии с примесью пошлых шуток, ну и конечно наполнен верой. Ну а актерский состав просто шикарен: - молодые красавчики Бен Аффлек и Мэтт Деймон, - превосходный Алан Рикман - сногсшибательная Сельма Хайек и даже Аланис Морисетт в роли… Впрочем, не буду спойлерить. Очень и очень советую. Пара цитат: — Ты знал Христа? — Знал?! Он должен мне двенадцать баксов! — Ты католичка и не поговорила с ними? — Меня они больше ненавидят. Тебе легче, ты еврейка. Что с тебя взять? — Эта отмазка отработала, когда мы распяли Христа

Музыка и разговоры в операционной. Операции в колопроктологическом стационаре проводятся или под регионарной (спинальной) анестезией - когда пациент в сознании, дышит сам, но ниже пояса ничего не чувствует в течение 4-х часов (так выполняются промежностные операции), или под “общим наркозом” - пациент спит, за него “дышит” аппарат - так выполняются “большие” операции на толстой кишке. Мой заведующий и Учитель (очень сложный человек, но научил меня всему) установил следующее правило: 1. Если пациент в операционной в сознании, то никаких лишних разговоров быть не должно. Можно разговаривать строго по делу (хирург обращаться к операционной сестре с просьбой подать тот или иной инструмент) или кратко отвечать на вопросы пациента. Никакой музыки, только если пациент сам не попросит. 2. Если операция “большая” и пациент спит, то допускается негромкая музыка (обычно какая-нибудь поп-радиостанция в фоновом режиме) или легкая болтовня между членами операционной бригады во время длительных однотипных периодов операции. Например, разделение спаек в брюшной полости может занять до 1,5 часов - поневоле начнешь разговаривать с операционной сестрой или с анестезиологической командой. Зачем так? Пациент должен знать, что в операционной главный персонаж - он, ради его здоровья собралось минимум 5 человек. Лишние разговоры, не относящиеся к пациенту или к операции дискредитируют уверенность пациента. Мне бы вот очень не хотелось, чтобы при операции на моей заднице я бы слушал разговоры между медсестрой и хирургом о планах на выходные. Сразу отвечу на возражения о “двойных стандартах” - почему при больших операциях можно беседовать на разные темы. Как правило, большие операции в среднем длятся от 2-х до 5-ти часов. Попробуйте 5 часов простоять в компании 5-6-7-ми молчащих людей - с ума же можно сойти, надо чем-то отвлекаться. И да - в моей практике не было ни одного пациента, который “все слышал” под общим наркозом. Конечно, такие случаи есть, но они говорят скорее об уровне компетентности анестезиологов, чем об особенностях самого пациента и “невосприимчивости” к наркозу.

Субботнее парамедицинское | S01E14 Запах свежескошенной травы, крысиный яд и президент США. Вспомните приятный сладковатый запах свежескошенной травы. Это не просто один аромат, а сложный комплекс летучих органических соединений (Green Leaf Volatiles или GLV), которые растения выделяют при повреждении. И один из ключевых и самых узнаваемых компонентов этого запаха - кумарин, который спас сотни тысяч жизней. Как все началось. В 1920-х годах в северных штатах США и Канаде разразилась странная и смертельная болезнь среди крупного рогатого скота. Животные гибли от внутренних кровотечений после малейших травм или даже после обычной кастрации и обезроживания. Причину долго не могли найти, пока ветеринар Фрэнк Шофилд не обратил внимание на одну общую деталь: все заболевшие коровы ели сено, приготовленное из донника (Melilotus), который часто называют сладким клевером. Когда донник портился из-за сырости и плесневел, в нем происходили опасные изменения. Но что именно вызывало такие кровотечения, оставалось неизвестным. В 1933 году на фоне Великой депрессии отчаявшийся и разорившийся фермер Эд Карлсон проехал более 300 километров на своем потрепанном автомобиле до университета Висконсина. В багажнике он вез ведро с кровью, которая не сворачивалась, мертвую корову и несколько пудов испорченного сена. Он обратился к биохимику Карлу Линку с просьбой разобраться в проблеме - бОльшая часть его стада погибла. Линк и его команда потратили почти восемь лет на кропотливую работу: - Они выделили из тонн испорченного сена активное вещество - дикумарол. Выяснилось, что именно плесневые грибы (такие как Penicillium и Aspergillus) перерабатывают растительные соединения и превращают безобидный кумарин в мощнейший антикоагулянт дикумарол. Именно поэтому испорченное сено из донника становилось смертельным ядом для скота. - Дикумарол блокировал выработку витамина K и нарушал синтез факторов свертывания крови в печени. - К 1940 году вещество было синтезировано в лабораторных условиях, что позволило использовать его в медицинской практике для предотвращения тромбозов. В 1948 году лаборатория Карла Линка создала более мощное и стабильное производное. Препарат получил название варфарин (Warfarin). Название родилось как аббревиатура: Wisconsin Alumni Research Foundation (фонд университета, финансировавший исследования) + окончание -arin, указывающее на связь с кумарином. Изначально медицинское сообщество относилось к нему с осторожностью из-за его мощного антикоагулянтного (геморрагического) действия, и первые годы варфарин продвигали... как яд против крыс и мышей. Он действовал как антикоагулянт замедленного действия: грызуны погибали от внутренних кровоизлияний через несколько дней, не связывая гибель со съеденной приманкой, что делало средство невероятно эффективным для дератизации. Все изменилось в 1955 году, когда у президента США Дуайта Эйзенхауэра диагностировали обширный инфаркт миокарда (а позже и тромбоз кишечника). Лечащие врачи президента приняли рискованное по тем временам решение и назначили ему недавно появившийся в арсенале медиков варфарин. Лечение прошло успешно, Эйзенхауэр вернулся к активной политической жизни, а препарат получил всемирное признание как жизненно необходимое средство для профилактики тромбоэмболий при инфарктах, мерцательной аритмии и операциях на сердце. Медицинские подробности для интересующихся. Как работает варфарин, почему он, так же как и аспирин, не разжижает кровь. И в чем между ними разница. Чтобы понять разницу между аспирином и варфарином, нужно представить, как в организме вообще образуется тромб. Этот процесс похож на строительство плотины: в нем участвуют "кирпичики" (клетки крови) и "цемент" (белки свертывающей системы). Варфарин влияет именно на "цемент" - плазменные факторы свертывания крови. В печени под действием витамина K синтезируются важнейшие белки, отвечающие за остановку кровотечений (факторы II, VII, IX, X). Варфарин является антагонистом витамина K: он блокирует фермент (витамин-К-эпоксидредуктазу), который возвращает витамин K в активную форму. В результате печень начинает выпускать "бракованные", неактивные факторы свертывания, которые не могут сформировать прочный сгусток. Поскольку варфарин влияет на синтез новых белков, он не действует мгновенно - ему нужно время (несколько дней), чтобы заменить уже циркулирующие в крови факторы. Именно поэтому пациентам необходим регулярный контроль анализа крови - МНО (международное нормализованное отношение), чтобы доза была безопасной: чуть меньше - высок риск тромбов, чуть больше - риск кровотечений. Главное отличие кроется в мишени: аспирин борется с "клетками" (тромбоцитами), а варфарин - с "белками" (факторами плазмы). Простыми словами: аспирин делает "кирпичики" крови менее липкими, чтобы они не собирались в комки в быстром артериальном потоке. Варфарин же останавливает "цементный завод", чтобы кровь в медленных зонах (например, в камерах сердца при аритмии) не превратилась в монолитный сгусток.

Пользуюсь ли я ИИ при написании своих текстов? Да, разумеется. Было бы глупо это отрицать в наше-то время. Но пользуюсь я ИИ с двумя целями: 1. Исправление орфографических и грамматических ошибок. Я довольно активно мелю языком, но грамотность моя хромает и я прошу ИИ вычитать мой текст и исправить ошибки/опечатки, расставить запятые. Порой ИИ предлагает мне какие-то стилистические правки, которые я принимаю, если эти правки нравятся мне. 2. Работа с источниками. Когда речь не идет о моих клинических случаях, я прошу ИИ предоставить мне данные и источник этих данных. Ну, например, данные по динамике снижения случаев рака анального канала на фоне вакцинации против ВПЧ. И каждую ссылку, предоставленную ИИ, я проверяю на достоверность Всё остальное - идеи, советы, истории - это мой старый добрый интеллект. И, как всегда, я предупреждаю, что доверять незнакомому врачу из твиттера совершенно не стоит, а всю информацию, которую вы хотите апплицировать к себе, надо обсуждать или со своим лечащим врачом или проверять самому пусть даже и с использованием ИИ.

Пятничные волны памяти | S01E16 Очередная ковидная волна памяти. Когда мы начинали работать в ковиде, а я напомню, что мы были первым и единственным в течение долгого времени ковидным стационаром региона, учиться нам было негде и мы сами что-то придумывали - как изолировать отделения, как не допустить пересечения “грязных” и “чистых” потоков и много еще чего. Мы были клёвой командой и через несколько месяцев я с умным видом ездил по другим больницам города и учил уже коллег, как им сделаться правильными ковидными госпиталями. Ну так вот, о чем это я? Да - одной из самых насущных проблем было наладить связь. Больница наша не знала капитального ремонта со времен постройки (то есть с 1981 года) и к моменту начала пандемии у нас было отремонтировано всего два этажа - мы создали крупнейшее на то время за Уралом отделение медицинской нейроребилитации и капитально отремонтировали реанимацию - очень удачно, если это наречение можно применить к той ситуации. Не помимо ремонта не было и внутрибольничной телефонной сети, вообще. Вся коммуникация осуществлялась “ногами” или при помощи сотовой связи. Но в “красной зоне” телефоном просто так не попользуешься, да и в защитном костюме проложить телефон к уху просто не реально. И тут заведующей реанимацией пришло в голову простое, но элегантное решение - многоканальные рации. Отлично! На следующий день у меня в кабинете было уже несколько десятков раций (вы их видите на фото). Я разработал регламент: - в каждом ковидном отделении (на 60 коек) три рации - одна у дежурного врача и по одной на каждом сестринском посту, 5 раций в реанимацию - по одной в каждой палате, одна у врача и одна у заведующей. 3 рации в приемное отделение, по одной рации в лабораторию, диагностическое отделение, на пост охраны. Одна рация у главврача и самая главная рация - у меня, разумеется. Я называл её “моя прелесть”. Одна рация, чтобы править всеми. Она главнее всех... Так, Остапа несло. Чтобы не создавать шум в эфире для каждого отделения был выделен свой канал, где врачи могли оперативно связаться с медсестрами и наоборот. Общий канал был у меня, главного врача и приемника. Я получал оперативную информацию о поступивших пациентах, наличии свободных мест и состоянии дел в реанимации. Каждый сотрудник мог переключиться на любой канал для связи, например - приемное отделение связывалось с ковидными отделениями, чтобы предупредить их о поступлении к ним пациента. Реанимация связывалась со мной по рабочим вопросам или, чтобы позвать на консультацию - да, я был проктологом-ковидологом. И такая была это стройная и клёвая система связи, что просуществовала пару лет точно до моего отъезда. Такая вот история. Чего только у нас не было. Однажды я разгружал фуру с аппаратами ИВЛ… Но об этом в другой раз, если будет кому интересно.

Ну, значит, я - консерватор. Выскажу свое врачебно-личное мнение, не очень популярное и немного скучное. Презервативы - это физический барьер на пути инфекционных агентов (бактерий, вирусов) и сперматазоидов. Препы aka медикаментозная профилактика (будь то PrEP от ВИЧ или антибактериальный Doxy-PEP после контактов) - это попытка создать биохимический щит. В препах и пепах я вижу только одно преимущество - "естественность ощущений". Со времени появления препов количество мужчин и женщин, которые "не любят резину" возросло кратно. Всё остальное - недостатки. Во-первых, пр/пепы не защищают, например, от вируса папилломы человека и от ряда бактерий, которые живут в просвете прямой кишки (при анальном контакте) или влагалище - например, кишечная палочка, трихомонады, кандида. Посткоитальные циститы и уретриты (воспаление уретры и мочевого пузыря), а также проктиты, вызванные этими микроорганизмами - явление сейчас, увы, не редкое. Во-вторых, любой препарат, принимаемый внутрь, оказывает общее действие на организм. Начиная от простой непереносимости и аллергических реакций до фотосенсибилазации (солнечных ожогов), например, при приеме доксициклина. И, в-третьих, мы никуда не денем эволюцию, приспособляемость и естественный отбор. Когда, мы пытаемся убить какую-либо бактерию антибиотиком, то у неё неизменно включаются механизмы избегания смерти - выжившие производят более устойчивое потомство и в конце мы получаем устойчивый гонококк и таких случаев все больше. Даже в моей практике был пациент, который принимал Doxy-PEP и привез из Вьетнама устойчивую к нему бактерию. Фармацевтическая профилактика - выдающееся достижение эпидемиологии для ключевых групп и снижения передачи ВИЧ. Но возводить ее в абсолют и выкидывать механический барьер - опасная беспечность Короче, пр/пепы - временны, гондоны - на века.

Четверговые медхаки | S01E14 Сегодня медхак от врача-невролога. Забудьте про стихи. Ппочему стареет память и как на самом деле тренировать мозг в эпоху смартфонов. Известно, что память необходимо постоянно тренировать, потому что тем старше - тем хуже протекают когнитивные процессы, а тренировка памяти продлевает наш светлый ум. Долгое время заучивание рифмованных строчек считалось золотым стандартом когнитивной гимнастики. Но, увы, механическое заучивание текста не решает фундаментальных задач нейропластичности. Что происходит с памятью на уровне физиологии? Память - это непрерывный динамический процесс формирования и перезаписи нейронных связей (синапсов). За кратковременное удержание информации и ее перевод в долговременное хранилище отвечает парная подкорковая структура височных долей - гиппокамп. Почему когнитивные процессы и память в том числе ухудшаются с возрастом? Естественное старение мозга начинается задолго до глубокой старости - первые функциональные сдвиги заметны уже после 35 лет. Причины кроются в нескольких параллельных процессах: - Синаптический прунинг и потеря пластичности. С возрастом снижается плотность синаптических контактов и падает уровень нейротрофического фактора мозга, который стимулирует и поддерживает рост нейронов. - Снижение скорости проведения импульса. Постепенное истончение миелиновых оболочек аксонов замедляет передачу сигналов между отделами коры, из-за чего увеличивается время отклика и обработки данных. - “Цифровой инфантилизм” гиппокампа. В эпоху смартфонов мы делегировали гаджетам пространственную ориентацию (навигаторы), запоминание цифр (телефонная книга) и дат (календари). Мозг работает по строгому биологическому принципу: “Use it or lose it” (используй или потеряешь). Неиспользуемые нейронные контуры редуцируются за ненадобностью. Почему не стихи? Заучивание стихов нагружает преимущественно речевые зоны коры (зоны Брока и Вернике) и вербальную память. Это узконаправленный навык: вы учитесь хорошо запоминать именно рифмы и последовательность слов, но это слабо защищает от бытовой рассеянности или снижения исполнительных функций. Мозгу для системной защиты от увядания нужны новизна, пространственная координация и одновременное вовлечение нескольких сенсорных систем. Собственно медхаки. Тренируем мозг через окружающее пространство Эти техники основаны на активации так называемых нейронов места (place cells) в гиппокампе и нейронов сетки (grid cells), за открытие которых в 2014 году была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Медхак 1. Пространственное картографирование (“Режим исследователя”) Суть: Пройдите привычный маршрут (до работы/магазина), сознательно убрав телефон в карман. Вернувшись домой, за 2-3 минуты нарисуйте на бумаге схематичную карту: ключевые повороты, ориентиры, необычные вывески, тупики. Запишите сколько этажей в здании на углу, какого цвета была машина на перекрестке. Добавляйте в эту схему больше деталей каждые 3-4 дня Физиология: Активируется внутренняя GPS-система мозга. Моделирование трехмерного пространства переводит гиппокамп из пассивного режима в режим активной консолидации долговременной памяти. Медхак 2. Стоп-кадр Кима (тренировка рабочей памяти) Суть: Зайдя в любое помещение вне дома (магазин, кафе, офис), окиньте пространство взглядом в течение 5-7 секунд, затем отведите глаза или закройте их. Постарайтесь воспроизвести минимум 5 конкретных деталей: - В какой одежде сидит человек у окна? - Сколько источников света на потолке? - Какого цвета стойка администратора? Физиология: Упражнение включает дорсолатеральную префронтальную кору и фильтрует сенсорный шум, тренируя селективное внимание и объем оперативной (рабочей) памяти. Медхак 3. Сенсорный сдвиг и разрушение автопилота Суть: Сознательно меняйте привычные двигательные стереотипы внутри своей квартиры: - Чистите зубы или держите чашку кофе недоминантной рукой (левой для правшей). - Пройдите по коридору от спальни до ванной с закрытыми глазами, ориентируясь только на тактильные сигналы стоп и слух. - Поменяйте местами привычные предметы на рабочем столе или полке с посудой. Физиология: Рутинные действия мозг выполняет на уровне базальных ганглиев ("на автопилоте"), практически не тратя энергию. Сенсорный “слом” активирует кору больших полушарий, требуя прокладки новых синаптических путей в реальном времени. Память не требует изнурительной зубрёжки за рабочим столом. Достаточно вернуть мозгу его эволюционную задачу - активно считывать, интерпретировать и запоминать реальный физический мир, а не экран смартфона. Включайте эти приемы в свой обычный день, и ясность ума останется с вами на долгие годы.

Провожу пациенту пальцевое ректальное исследование. Я всегда комментирую свои действия: “Сейчас я надену одноразовую перчатку, нанесу на область заднего прохода мазь и аккуратно ввожу палец”. Все это я проговорил и тут меня заинтересовало образование в анальном канале, я сижу, сосредоточенно его пальпирую и молчу, размышляя про себя. Тишина - секунд 30. Пациент: - Док, а вы вот не думали в кабинет колоночку какую-нибудь поставить и музыку включать? - Честно говоря не думал. А какую музыку вы бы хотели слушать во время ректального исследования? - Я совершенно не поклонник, но именно сейчас мне хочется послушать почему-то Круга “Что ж ты, фраер, сдал назад?” Я представил себе, что вот в хороших отелях есть меню подушек… Наверное и нам в клинике надо сделать “музыкальное меню” во время проктологического осмотра.

Среда Proctoпочты (ответы на ваши вопросы) | S01E14 Про аспирин, который “разжижает” кровь. "Док, а правда, что мужчинам после 45 лет надо принимать аспирин ежедневно, потому что он разжижает кровь?" Короткий ответ: нет, не правда, и принимать аспирин “для профилактики” без прямых показаний сегодня считается опасной практикой. Подробные подробности ниже. Миф о “разжижении”: аспирин не делает кровь жидкой Фраза “аспирин разжижает кровь” - одно из самых живучих бытовых и, увы, околомедицинских заблуждений. Кровь - это сложная суспензия, состоящая из плазмы (жидкой части) и форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Её реальная вязкость (текучесть) зависит от: - уровня гидратации организма (количества воды в сосудистом русле); - гематокрита (соотношения клеток и плазмы); - уровня белков в плазме (в первую очередь фибриногена). Аспирин не меняет вязкость крови ни на сотую долю процента. Если набрать кровь человека, принимающего ацетилсалициловую кислоту, она не потечёт быстрее и не станет более водянистой. Чтобы действительно повлиять на вязкость при банальном сгущении, достаточно просто пить достаточное количество обычной чистой воды. Что на самом деле делает аспирин? Аспирин - это дезагрегант (антиагрегант). Его действие направлено не на жидкость, а на клетки - тромбоциты. Биохимический механизм: Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) внутри тромбоцитов. Результат блокады: Прекращается синтез тромбоксана A2 - ключевого сигнального вещества, которое заставляет тромбоциты активироваться и намертво цепляться друг за друга. Эффект на весь срок жизни клетки: Поскольку у тромбоцитов нет клеточного ядра, они не могут синтезировать новый фермент взамен заблокированного. Пока этот конкретный тромбоцит циркулирует в крови (примерно 7–10 дней), он потерял способность формировать первичную тромбоцитарную пробку. Аспирин не “разжижает” кровь, а мешает тромбоцитам склеиваться в тромб. Первичная vs Вторичная профилактика: где произошёл перелом В 80-х и 90-х годах прошлого века идея “давайте всем мужчинам за 40-50 давать по ¼ таблетки аспирина в день, чтобы не было инфарктов” выглядела логичной и даже входила в клинические рекомендации. Однако современная доказательная медицина строго разделяет два понятия: 1. Вторичная профилактика (когда сосудистая катастрофа уже случилась) Если у мужчины уже был инфаркт миокарда, ишемический инсульт, операция стентирования или шунтирования, тромботический риск у таких пациентов колоссальный. Польза от подавления агрегации тромбоцитов перевешивает любые побочные эффекты. Здесь аспирин (или другие дезагреганты) жизненно необходим и принимается пожизненно. 2. Первичная профилактика (катастрофы не было, есть только возраст или факторы риска) Именно здесь медицинская наука сделала разворот на 180 градусов. Переломными стали три крупных рандомизированных исследования: ARRIVE (пациенты с умеренным сердечно-сосудистым риском), ASCEND (пациенты с сахарным диабетом) и ASPREE (пожилые люди без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе). Результаты показали: - Рутинный приём аспирина снижает риск нефатального инфаркта на едва заметные доли процента. - На общую смертность приём аспирина здоровыми людьми не влияет вовсе. - При этом риск тяжёлых желудочно-кишечных кровотечений и геморрагических инсультов (кровоизлияний в мозг) возрастает в 1,5-2 раза. - Цена предотвращения одного гипотетического инфаркта у здорового мужчины - это несколько спровоцированных жизнеугрожающих кровотечений. Именно поэтому ведущие мировые кардиологические ассоциации (ESC, AHA/ACC, USPSTF) не рекомендуют рутинный приём аспирина для первичной профилактики. Ни возраст 40, ни 45, ни 50 лет сам по себе не является показанием к терапии. Кишечнорастворимые оболочки - ещё одна иллюзия безопасности Частый контраргумент пациентов: “Но ведь есть специальные сердечные формы в оболочке (кардиомагнил, тромбо асс и т.д.), они защищают желудок!” Это опасный самообман. Оболочка спасает слизистую только от прямого химического ожога таблеткой при растворении в желудке. Но главное повреждающее действие аспирина - системное. Всасываясь в кровь, он блокирует ЦОГ-1 не только в тромбоцитах, но и в клетках слизистой оболочки ЖКТ, нарушая выработку защитных простагландинов (PGE2). Желудок лишается защиты от собственной соляной кислоты независимо от того, в какой форме принят препарат - хоть в таблетке, хоть внутривенно. Если вы действительно хотите защитить сосуды после 45 лет, доказанную пользу дают: контроль артериального давления (ниже 130/80), липидограмма (контроль ЛПНП и назначение статинов при необходимости), отказ от курения и аэробная физическая активность от 150 минут в неделю. Это безопаснее и эффективнее любой “разжижающей” таблетки

В Ростовской области одна женщина проходила обязательный медосмотр от работодателя. И принесла в поликлинику биоматериал в контейнере, который обычно используют при доставке добавок для суши (имбирь, соевый соус). Медорганизация отказалась проводить исследование, мотивируя это тем, что контейнер не соответствует установленным требованиям. Что сделала женщина? Обратилась в суд с иском - обязать провести исследование и взыскать моральный вред - 50 000 рублей. Суд в удовлетворении иска отказал. А принесенный контейнер с содержимым утилизировали как опасный отход в день доставки его согласно санитарным требованиям. Нам остается только догадываться какой это был биоматериал и почему истица не купила специальный стерильный контейнер в аптеке? Кажется мне, что это был кал (как правильно при обязательных медосмотрах исследуют кал на наличие яиц гельминтов), а контейнер был просто в доме, остался от каких-то сушей, был вымыт и ждал своего часа (и что характерно - дождался!) Почему поликлиника отказалась принимать биоматериал? Ведь многие еще помнят время, когда какашки приносили в коробках из-под спичек. Тут есть много причин, но главных две: 1. Существуют нормативные требования к контейнерам для биоматериала 2. Очень часто лабораторные исследования проводятся централизованно в крупных лабораториях и транспортировка неправильно упакованного биоматериала чревата нарушением целостности упаковки, загрязнением и прочими неприятностями

Вторничная матчасть | S01E16 Вакцинация против ВПЧ: почему это нужно не только подросткам Вирус папилломы человека (ВПЧ) вызывает бородавки, папилломы и злокачественные новообразования. Из более чем 200 типов вируса онкогенными на сегодняшний день признаны около двух десятков. Они приводят к раку шейки матки, полового члена, анального канала и ротоглотки. Проще говоря: на какой слизистой вирус закрепился, там и создает проблемы. Свежие скандинавские данные (исследование почти 625 тысяч беременностей за 17 лет в Швеции и Норвегии) показали дополнительные плюсы вакцинации. У женщин, привитых до беременности: - Риск преждевременных родов (до 37 недель) снижался на 5% - Риск очень ранних родов (28-31 неделя) - на 15% - Снижался риск преждевременного разрыва плодных оболочек (на 7%) и рождения маловесного ребенка (на 8%). Идеально привиться в подростковом возрасте до сексуального дебюта. Если раньше акцент делали на девочках, то сегодня юношей вакцинируют наравне с девушками. При этом вакцинация актуальна в любом возрасте у любого пола: - Мужчины защищают себя от рака ротоглотки (оральный секс - прямой путь передачи), рака полового члена и анального канала (последний риск особенно высок у би- и гомосексуальных мужчин). - Женщины получают надежную защиту от рака шейки матки и других аногенитальных опухолей. Самая современная вакцина защищает от 9 типов. Это, конечно, не перекрывает все онкогенные штаммы, но именно эти 9 наиболее агрессивны и вызывают львиную долю опухолей. Каков алгоритм: - сдайте мазок из локусов, где у вас может быть ВПЧ (уретра, влагалище, ротоглотка, анальный канал) для того, чтобы узнать вирусный пейзаж - по результатам мазка обсудите с врачом вакцинацию. Даже если у пациента есть пара онкогенных типов вируса, то вакцинация все равно необходима И главное: инфицирование ВПЧ не означает, что рак разовьется обязательно. Но защитить себя заранее - самое разумное решение. Ссылка на исследование: bmj.com/content/395/bmj-2026…

Аналогия с ушами позабавила, но кажется мне, что за высказыванием об "износе органов" скрывается банальная гомофобия и желание заглянуть в чужую постель. Я - колопроктолог, и я не занимаюсь "пропагандой" анального секса. Травматологи рассказывают про необходимость защитной экипировки не ради пропаганды переломов, а чтобы уберечь кости. Взрослые люди любого пола практиковали и будут практиковать то, что хотят. Моя задача - давать медицинскую базу и безопасность, чтобы они не попадали ко мне на операционный стол из-за чужой дремучести и табу. Разницу между профилактикой и пропагандой понимают все, кроме тех, кому просто не дает покоя чужая свобода.

"Док, вопрос, который я стесняюсь задать своему тренеру. Регулярно хожу в зал, плотно тренируюсь. Анальный секс 3-4 раза в неделю, без экстрима, но партнер хорошо одарен. Пару раз я ловил тромбоз узлов. Собственно: что мне в зале категорически нельзя делать, а на что, наоборот, сделать упор?" Парень получил в личку подробный план и доступ в мой закрытый клуб на месяц за смелость и отличный кейс. Короткий спойлер для всех: тяжелые приседы с натуживанием (маневр Вальсальвы) и активная анальная жизнь без грамотной подготовки тазового дна - прямой путь на операционный стол. Всю эту неделю в моем Telegram разбираем, как совместить железо и секс без риска для сосудов и сфинктера: биомеханика, правильное дыхание под нагрузкой и профилактика рецидивов. А свои вопросы присылайте в личку. Каждую неделю автор лучшего кейса забирает месячный доступ в канал web.tribute.tg/s/11NH

Понедельничное repetitio est mater studiorum (повторение - мать учения) S01E16 Моя уважаемая читательница попросила разобрать меня цитируемый пост. Пост на испанском, но великая сила твиттера его перевела. Если вкратце, то приведенный текст представляет собой классический пример псевдонаучной дезинформации: реальные медицинские термины и выборочно вырванные из контекста научные публикации здесь перемешаны с грубыми манипуляциями со статистикой, преувеличением рисков в десятки раз и ложными утверждениями. Колоноскопия остаётся мировым золотым стандартом ранней диагностики, поскольку это единственный метод, который одновременно диагностирует и предотвращает рак путём превентивной полипэктомии. Неинвазивные методы (FIT, FIT-ДНК) - это эффективные инструменты предварительной сортировки, но они дополняют колоноскопию, а не отменяют её. Подробные подробности ниже: 1. Реальная статистика осложнений и риск перфорации В твите утверждается, что осложнения возникают у 7% пациентов, перфорация - у 1 из 1000 (0,1%), а половина из них умирает. Это введение в заблуждение: Перфорация: По крупным метаанализам и данным профессиональных ассоциаций (включая ASGE и ESGE), частота перфорации при скрининговой диагностической колоноскопии составляет порядка 3-5 случаев на 10 000 процедур (0,03-0,05%), а не 1 на 1000. Риск возрастает до 0,1-0,2% только при инвазивных лечебных манипуляциях (удалении крупных сложных полипов размером более 2 см или эндоскопической диссекции в подслизистом слое). Смертность от перфорации: Утверждение, что “половина умирает”, не соответствует действительности. Большинство микроперфораций клипируются прямо во время процедуры эндоскопически либо требуют консервативной терапии/лапароскопического ушивания; летальность от этого осложнения составляет единичные доли процента, а не 50%. Общие осложнения (7%): Число взято произвольно либо включает в себя кратковременное вздутие живота и преходящие дискомфортные ощущения после инсуффляции газом, которые не являются клинически значимыми осложнениями. Серьёзные нежелательные явления при скрининговой колоноскопии составляют менее 0,1-0,3%. Инфаркты и аритмии (1 на 100): Завышено на порядки. Риск серьёзных сердечно-сосудистых событий составляет доли промилле и ассоциирован преимущественно с тяжелой сопутствующей патологией у пожилых людей при глубокой седации, а не с самой процедурой. 2. Манипуляция исследованием NordICC и снижением смертности Автор твита цитирует исследование NordICC (New England Journal of Medicine, 2022), но намеренно подменяет понятия: Анализ “по намерению лечить” (Intention-to-Treat): В группу скрининга вошли все люди, которым просто отправили приглашение по почте. Однако реально пришли на процедуру только 42% приглашённых. Если больше половины группы не делали колоноскопию, странно ожидать резкого падения общей смертности по всей когорте. Анализ “по протоколу” (Per-Protocol): У тех участников, кто действительно прошёл колоноскопию, риск заболеть колоректальным раком снизился на 31%, а риск умереть от колоректального рака - на 50%. Общая смертность: Ни один скрининг конкретного онкологического заболевания (будь то маммография или колоноскопия) не способен драматически изменить общую смертность от ВСЕХ причин (сердечно-сосудистые катастрофы, инсульты, травмы), так как рак толстой кишки составляет лишь часть от всех причин смерти в популяции. 3. Заявления о диете и риске рака Утверждение о том, что “при диете с низким содержанием углеводов риск рака снижается почти до 0%”, научно несостоятельно: Доказано, что диеты с высоким содержанием красного и переработанного мяса (колбасы, бекон, сосиски), которые часто лежат в основе безуглеводных рационов, как раз повышают риск колоректального рака (классификация ВОЗ/IARC, группа 1). Напротив, снижает риск рака достаточное потребление растительной клетчатки (сложных углеводов), овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. 4. Подготовка и “уничтожение 99% микробиома” Полиэтиленгликоль (ПЭГ / Macrogol) - это осмотическое вещество, которое не всасывается в системный кровоток и выводится в неизменном виде. Оно не является ядом или антибиотиком. Очищение кишечника временно меняет плотность пристеночной и просветной микрофлоры, однако исследования микробиома показывают, что микробный состав восстанавливается до базового уровня в течение 2-4 недель без всяких долгосрочных патологических последствий. 5. Международный контекст: Европа, Канада и неинвазивные тесты В твите утверждается, будто остальной мир “отвергает” колоноскопию из-за опасности. Это искажение логики организации здравоохранения: Модели скрининга: В странах с государственным здравоохранением (Великобритания, Канада, ряд стран ЕС) популяционный скрининг организуют двухэтапно: сначала всем поголовно рассылают дешевый и простой FIT-тест (иммунохимический тест кала на скрытую кровь). Это делается не потому, что колоноскопия плоха, а из соображений пропускной способности системы и соотношения цена/качество. Главный нюанс: Если тест FIT положительный, пациента в обязательном порядке направляют на колоноскопию. Без неё скрининг не работает, потому что ни один каловый тест или виртуальная КТ-колоноскопия не могут удалить предраковый полип. В Германии, Австрии и ряде других стран колоноскопия официально предлагается как метод первого выбора наряду с FIT-тестами.

Воскресное немедицинское обо всем | S01E15 Сегодня хочу порекомендовать вам очень хороший сериал аж 1989 года. Наверняка многие мои читатели смотрели его в середине 90-х по телевизору. Итак, 6-серийный австралийский сериал “Бангкок-Хилтон”. Формально “Бангкок-Хилтон” - это напряженная драма о побеге из тюрьмы. Но сейчас, спустя годы, он привлекает совсем другим: своей неторопливой, глубокой атмосферой, теплым зернистым кадром и подлинным ощущением ушедших 80-х, в которые так приятно погрузиться. Кто там снимается: Хьюго Уивинг - агент Смит из “Матрицы” и Элронд - правитель Ривенделла. Денхолм Эллиот - Маркус Броуди из “Индианы Джонса”. Во время съемок сериала актер был болен ВИЧ (в те времена медицина была бессильна перед ВИЧ) и стремительно приближался к стадии СПИДа, от чего и скончался в 1992 году. И мало кому тогда еще известная, 22-летняя Николь Кидман - невероятно красивая и очень талантливая. Если хотите провести пару-тройку осенних вечеров в хорошей и несколько меланхоличной компании, то посмотрите - не пожалеете. Сериал в хорошем качестве есть на youtube.